La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)

Marc-André Rhéaume

Dr Marc-André Rhéaume, MD, est ophtalmologiste rétinologue à l'Hôpital Notre-Dame du CHUM, à Montréal, ainsi que professeur adjoint de clinique au département d'ophtalmologie de l'Université de Montréal. Après ses études médicales et sa résidence en ophtalmologie à l'Université de Montréal, il a complété un fellowship en rétine médicale et chirurgicale au Massachusetts Eye and Ear Infirmary, affilié au Harvard Medical School à Boston. Ses intérêts cliniques et de recherche incluent les maladies maculaires, la vitréolyse pharmacologique et la vitréo-rétinopathie proliférante.

Cet article a été écrit en collaboration avec Dre Laurie Blaquière (à gauche) et Dre Fannie Petit (à droite), résidentes en ophtalmologie à l’Université de Montréal.

 

 

Les atteintes visuelles sont omniprésentes dans la population vieillissante et ont un impact important sur le fonctionnement et la qualité de vie de nombreux individus. Plusieurs personnes se voient retirer leur permis de conduire en raison d’un handicap visuel alors que d’autres voient leur risque de chutes et de fractures augmenter. La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), cette maladie chronique et évolutive, est la première cause de baisse marquée de la vision après 65 ans dans les pays industrialisés. Malgré sa prévalence élevée, la DMLA est encore soit méconnue soit négligée du grand public.

À quoi ressemble l’anatomie de l’œil?

L’œil s’apparente à une sphère. On peut comparer son fonctionnement à une caméra : la cornée et le cristallin jouent le rôle de lentille et l’image est projetée sur la rétine, cette tapisserie de cellules nerveuses qui se compare à la pellicule photographique. De manière plus détaillée, nous pouvons séparer la rétine en deux parties : la rétine neurosensorielle et la rétine pigmentaire (l’épithélium pigmentaire de la rétine [EPR]). Les photorécepteurs forment la couche la plus profonde de la rétine neurosensorielle et sont des cellules nerveuses captant la lumière et transformant celle-ci en image qu’elles envoient au cerveau. L’EPR a pour rôle, entre autres, d’éliminer les déchets de la rétine pour les retourner dans la circulation sanguine.

La partie centrale de la rétine se nomme la macula. Elle est responsable de la vision centrale ainsi que de la vision des détails et des couleurs.

Finalement, sous la rétine se trouve la choroïde, une couche de vaisseaux sanguins la nourrissant partiellement. Une fine membrane sépare la rétine de la choroïde et celle-ci se nomme la membrane de Bruch.

Qu’est-ce que la DMLA?

La DMLA est une maladie dégénérative de la macula caractérisée entre autres par l’accumulation de dépôts jaunâtres [drusen]. L’atteinte de la macula provoque une perte progressive de la vision centrale. La vision centrale est requise pour les activités telles que conduire une automobile, regarder la télévision, faire de la lecture et pour effectuer plusieurs tâches ménagères reliées à la vie quotidienne. La DMLA touche les deux yeux, mais de façon asymétrique.

Il existe deux types de DMLA :

1) La forme sèche:

Souvent, la forme sèche est asymptomatique. Elle est caractérisée par la présence de drusen se situant dans les profondeurs (entre la membrane de Bruch et l’EPR) de la région maculaire. Les drusen sont des déchets des photorécepteurs qui, par un mécanisme encore mal connu, s’accumulent au lieu d’être évacués comme prévu. Parfois, des changements de pigmentation et un assèchement (atrophie) de la rétine peuvent accompagner ces drusen. La forme sèche est normalement d’évolution plus lente et a moins d’impact sur la vision que la forme humide. Un optométriste ou un ophtalmologiste (médecin des yeux) doit surveiller sa progression, car environ 20 % des cas peuvent évoluer vers la forme humide.

2) La forme humide (exsudative) :

La forme humide se caractérise par la présence de nouveaux vaisseaux anormaux en provenance de la choroïde (appelés néovaisseaux choroïdiens). Les néovaisseaux tendent à pousser à travers la rétine un peu comme les mauvaises herbes au travers du pavé. La plus grande perméabilité de la paroi de ces vaisseaux entraîne l’accumulation de liquide sous la macula (appelé œdème). De plus, ces néovaisseaux peuvent saigner et causer une hémorragie maculaire. La vision devient alors compromise.

Qui est touché?

Il est rare d’être atteint de DMLA avant l’âge de 50 ans. La prévalence augmente progressivement avec l’âge.

Quels sont les facteurs de risque?

Modifiables

— Le tabagisme, qui augmente le risque de développer une DMLA et augmente également le risque de passer d’une forme sèche à une forme humide.

Une alimentation pauvre en fruits et légumes.

L’exposition excessive aux rayons ultraviolets

L’hypertension artérielle

— L’obésité

Non modifiables

Le vieillissement est le premier facteur de risque.

— Les antécédents familiaux représentent un autre facteur de risque important. En effet, lorsqu’un parent du premier degré est atteint, cela quadruple le risque de DMLA.

— Le sexe : la DMLA touche plus les femmes que les hommes.

— La race : la DMLA touche surtout les personnes de race blanche.

La pigmentation de l’iris : les gens aux yeux clairs sont plus susceptibles de développer une DMLA.

Quels sont les symptômes?

Dans la phase précoce de la maladie, la majorité des gens sont asymptomatiques. Comme il s’agit d’une maladie qui évolue lentement, plusieurs années peuvent s’écouler avant l’apparition de symptômes. Un des premiers symptômes est la diminution de l’acuité visuelle qui se traduit par une plus grande difficulté à lire dans la pénombre. Les gens ont souvent besoin de plus de luminosité pour bien discerner les détails. Puis, apparaît la distorsion des images: ce phénomène est appelé la métamorphopsie. À mesure que la maladie progresse, des taches obscures, nommées scotomes, apparaissent dans le centre de la vision, résultant souvent d’une hémorragie ou d’un œdème maculaire. La DMLA n’est pas une maladie douloureuse.

Puis-je devenir aveugle?

La DMLA ne rend pas aveugle. Même dans les formes avancées, une certaine vision périphérique est conservée et celle-ci permet de s’orienter globalement. La majorité des gens demeurent capables d’habiter seuls à condition de ne pas souffrir d’une autre maladie incapacitante.

À qui dois-je m’adresser initialement?

Il est important, dès l’apparition de l’un de ces symptômes, de consulter soit votre médecin de famille ou votre optométriste. Ces derniers se chargeront de vous référer à un ophtalmologiste si cela est indiqué.

À quoi dois-je m’attendre lors de mon examen en ophtalmologie?

L’ophtalmologiste procèdera à un examen complet de vos yeux. Vous rencontrerez tout d’abord une infirmière qui évaluera votre acuité visuelle et mettra des gouttes dans vos yeux pour dilater vos pupilles. Ces gouttes prendront une vingtaine de minutes à agir et ont une durée d’action d’environ 6 à 8 heures. Il est important d’être accompagné à votre rendez-vous, car la dilatation cause une vision embrouillée et vous serez incapable de conduire votre automobile. La dilatation des pupilles permettra à l’ophtalmologiste de faire un examen détaillé de votre rétine (fond d’œil). Aussi, il se peut que vous ayez à passer des examens complémentaires comme la tomographie à cohérence optique (OCT) et l’angiographie. L’OCT est une sorte d’échographie optique, où les ultrasons sont remplacés par de la lumière. Il n’y a pas de rayons X comme les scans usuels. Cet appareil permet d’avoir une image microscopique de la rétine en deux dimensions. Il s’agit d’un examen non invasif et très rapide à passer. À partir de ces images, il est possible pour l’ophtalmologiste de confirmer son diagnostic et d’orienter son traitement. L’angiographie est un autre outil diagnostique permettant d’aider à différencier la forme humide de la forme sèche. Elle consiste en l’injection d’un colorant, la fluorescéine, dans les veines du patient. Simultanément, une séquence de photos des vaisseaux de la rétine est prise. Il devient possible pour l’ophtalmologiste d’observer la présence de néovaisseaux et ainsi d’adapter le traitement.

Comment puis-je prévenir ou retarder l’évolution de la DMLA?

Pour diminuer les risques de souffrir de DMLA ou ralentir son évolution, vous devriez vous concentrer sur les facteurs de risque modifiables. L’arrêt tabagique est la principale mesure préventive dans la lutte contre la DMLA. Le rôle bénéfique d’une alimentation riche en antioxydants, surtout contenus dans les légumes vert foncé et les baies, a aussi été démontré. Avoir un bon contrôle de sa pression artérielle et de son taux de cholestérol ainsi qu’avoir un poids santé sont d’autres facteurs importants pour diminuer le risque. À la maison, il est recommandé d’utiliser une grille d’Amsler hebdomadairement. Cet outil de dépistage vous sera remis lors de votre rendez-vous et consiste en une image grillagée qui vous permet de noter un changement au niveau de votre vision. Par contre, cela ne remplace pas les visites régulières chez votre optométriste ou votre ophtalmologiste qui lui peut détecter la DMLA avant que celle-ci ne soit symptomatique.

Quels sont les traitements offerts?

Le meilleur traitement à l’heure actuelle demeure la prévention en adoptant de saines habitudes de vie. Les traitements disponibles sur le marché dépendent de la forme de la maladie. Ceux-ci ne guérissent pas la DMLA, mais ralentissent son évolution et la stabilisent. Pour la forme sèche, des suppléments vitaminiques sont disponibles (p.ex. VitaluxMD ou PréservisionMD), mais ce traitement n’est bénéfique que pour les patients présentant un degré précis de DMLA tel que déterminé par les études AREDS.

Pour ce qui est de la forme humide, des injections intraoculaires de médicaments anti-angiogéniques (anti-VEGF) existent (AvastinMD et LucentisMD et EyleaMD). Ce sont des molécules qui empêchent la formation des néovaisseaux et chassent l’œdème maculaire. Le traitement consiste en trois injections, à intervalle de 4 à 6 semaines. La fréquence des injections subséquentes est déterminée par la réponse initiale. Il n’est pas rare de devoir poursuivre le traitement indéfiniment. La procédure d’injection est très simple et peut se dérouler en bureau ou à l’hôpital. Une désinfection de votre œil sera effectuée et par la suite, une anesthésie locale sera appliquée. L’injection est généralement sans douleur. Vous pourrez rentrer à la maison tout de suite après. Il se pourrait que votre vision soit légèrement embrouillée pour le reste de la journée. Il est donc préférable d’être accompagné le jour de votre traitement. Dans le cas où une douleur intense ou une baisse d’acuité visuelle surviendrait dans les jours suivant l’injection, il est important de consulter votre ophtalmologiste le plus rapidement possible. Le risque d’une infection grave est de 1/2000 à 1/4000 selon les études.5-6 Auparavant, le laser et la thérapie photodynamique étaient utilisés, mais ces techniques sont de moins en moins employées pour le traitement de la DMLA.

Existe-t-il des outils visuels?

Il existe des centres de réadaptation visuelle offrant des programmes d’aide lorsque la vision centrale est fortement diminuée. Ceux-ci sont offerts gratuitement lorsque certains critères visuels sont satisfaits.

Les aides visuelles qui existent sur le marché sont nombreuses et permettent de maximiser la vision restante selon le type d’activités désirées :

  • Loupes
  • Lunettes électroniques
  • Télescopes
  • Télévisionneuses
  • Téléphones et tablettes intelligents

La DMLA est au cœur des recherches en ophtalmologie et de nouveaux traitements verront le jour dans les années à venir. Parmi eux, la greffe de cellules souches semble être très prometteuse. D’ici là, un bon contrôle des facteurs de risque modifiables et un suivi régulier chez l’ophtalmologiste représentent la meilleure façon de prévenir la DMLA ou de ralentir sa progression.

Références

  1. J-D Arbour, F. Behar-Cohen, P.Labelle et F. Sennlaub. DMLA, la dégénérescence maculaire liée à l’âge : Comprendre la maladie et ses traitements. Annika Parance Éditeur, 2010.
  2. AREDS : Age-Related Eye Disease Study Research Group. The Age-Related Eye Disease Study (AREDS) : design implications. AREDS report no. 1. Control Clin Trials. 1999 Dec;20(6):573-600.
  3. AREDS 2 : Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) Research Group, Chew EY, Clemons TE, Sangiovanni JP, Danis RP, Ferris FL 3rd, Elman MJ, Antoszyk AN, Ruby AJ, Orth D, Bressler SB, Fish GE, Hubbard GB, Klein ML, Chandra SR, Blodi BA, Domalpally A,Friberg T, Wong WT, Rosenfeld PJ, Agrón E, Toth CA, Bernstein PS, Sperduto RD. Secondary analyses of the effects of lutein/zeaxanthin on age-related macular degeneration progression : AREDS2 report No. 3. JAMA Ophthalmology. 2014 Feb;132(2):142-9.
  4. Novartis. DMLA : dégénérescence maculaire liée à l’âge. Comprendre la DMLA : un guide. 36 pages.
  5. Mithal K, Mathai A, Pathengay A, Jalali S, Relhan N, Motukupally SR, Sharma S, Das T. Endophthalmitis following intravitreal anti-VEGF injections in ambulatory surgical centre facility: incidence, management and outcome. British Journal Ophthalmology. 2013 Dec;97(12):1609-12.
  6. Rashaed SA, Rushood A. Acute bacterial endophthalmitis after intravitreal bevacizumab injection: Case report and literature review. Saudi Journal Ophthalmology. 2013 Jan;27(1):55-7.