Le cancer du sein

Dominique Synnott

Dre Dominique Synnott, chirurgienne générale, est spécialiste responsable de la Clinique du sein de l’hôpital du Sacré-Cœur de Montréal et professeure adjointe de clinique à la faculté de médecine de l’Université de Montréal. Sa pratique s’étend jusqu’à la traumatologie et aux soins intensifs. Elle a étudié à Houston au Texas en traumatologie, puis a travaillé 8 ans à Gaspé où elle créa un service de chimiothérapie, une clinique d'oncologie et contribua à l'implantation du Programme de Dépistage du Cancer du Sein (PQDCS). Elle est auteure de deux livres. Le premier « Le Cancer au jour le jour » s’adresse à toute personne atteinte du cancer ou à sa famille. Le deuxième « Le cancer du sein : Tout et même plus... » explique toutes les facettes du cancer et maladies bénignes du sein.

Cet article a été écrit en collaboration avec Dre Geneviève Gaudreau, chirurgienne plastique et esthétique à l’hôpital du Sacré-Coeur de Montréal et l’hôpital Fleury.

Parmi tous les cancers connus de la médecine moderne, le cancer du sein revêt un caractère particulier. Non seulement s’agit-il du cancer le plus prévalent chez la femme, mais il s’attaque à une région du corps ayant à la fois un rôle physiologique et identitaire. Il est donc important d’aborder à la fois le sujet du cancer et de son traitement, ainsi que des conséquences esthétiques de ces traitements et des options de reconstruction mammaire qui existent.

FACTEURS DE RISQUE

Nul ne connaît la cause exacte du cancer du sein, mais les chercheurs ont remarqué des points communs chez certaines personnes développant ce cancer; ces points communs sont appelés « facteurs de risque ». Il est difficile de déterminer qui sera atteint du cancer du sein durant sa vie puisque 80% des personnes atteintes du cancer du sein n’ont aucun facteur de risque, sauf le fait d’être une femme et de vieillir chaque année. Plus de 6 000 femmes au Québec développeront un cancer du sein au courant de l’année (1 femme sur 8 au cours de leur vie), mais il y a aussi 60 hommes. L’incidence du cancer du sein augmente avec l’âge.

 

Les facteurs de risque les plus importants:

  • l’âge
    • Moins de 5% des cancers du sein apparaissent avant 40 ans
    • Plus de 70% des cancers du sein apparaissent après 50 ans
  • l’histoire personnelle de cancer du sein dans le passé ou de lésions précancéreuses (atypies)
  • l’hérédité
    • mère, sœur ou fille atteinte du cancer du sein
    • Risque accru si deux parents sont atteints du cancer du sein
    • Risque accru si un parent a eu le cancer avant la ménopause
    • SEULEMENT 5% DES CANCERS SONT HÉRÉDITAIRES
  • l’exposition prolongée aux œstrogènes soit :
    • menstruations précoces; avant 12 ans
    • ménopause tardive; après 55 ans
    • ne pas avoir eu d’enfant (nulliparité)
    • hormonothérapie de remplacement durant plus de 5ans  
  • l’exposition à des radiations (surtout dans la jeunesse)
  • la densité mammaire très forte (la mammographie n’est pas très efficace)

Autres facteurs de risques (Études moins concluantes):

  • Obésité
  • Tabagisme
  • Abus d’alcool
  • Diète riche en gras
  • Grossesse tardive; après 30 ans

DÉPISTAGE

Au Québec, le Programme Québécois de Dépistage du Cancer du Sein (PQDCS) vise à réduire le taux de mortalité par cancer du sein de 25%. Il s’adresse essentiellement aux femmes âgées de 50 à 69 ans en les invitant par lettre à passer une mammographie de dépistage aux deux ans dans des centres accrédités (la liste est alors énumérée au verso de l’invitation). Cette lettre sert de prescription, donc nul besoin de voir un médecin. À l’heure actuelle, la mammographie est le seul examen dont l’effet sur la diminution de la mortalité a été prouvé, le but étant de rechercher une lésion maligne.

Outre le Programme Québécois de Dépistage du Cancer du Sein, votre médecin peut vous remettre une prescription pour une mammographie sans attendre la lettre du gouvernement. Le dépistage peut être recommandé plus tôt, à 40 ans, et plus tard, après 69 ans, mais il faut alors une prescription de votre médecin. Ce n’est pas parce que le Programme Québécois de Dépistage du Cancer du Sein se charge de poster des lettres aux personnes entre 50 et 69 ans qu’il ne faut pas passer de mammographie avant 50 ans ou après 69 ans!

Le dépistage du cancer du sein est tout à fait possible et de même qualité chez les femmes qui ont une augmentation mammaire par des implants.  Ces implants mammaires repoussent les seins vers l’avant.  Pour passer une mammographie, simplement déclarer à la technologue en radiologie que vous êtes porteuse d’implants mammaires; le positionnement du sein pour la mammographie est légèrement différent, sans danger de faire éclater la prothèse. 

Si au contraire vous avez subi une réduction mammaire ou un redrapage (remonter les seins, mastopexie) pour des raisons esthétiques, ne soyez pas surprise d’être rappelée par votre centre de mammographie pour des clichés complémentaires.  Les cicatrices laissées à l’intérieur du sein par ce genre de chirurgie peuvent créer des images de superposition qui doivent être revues sous un autre angle en étant mieux comprimées.  Il s’agit de précautions supplémentaires et si un doute persiste, l’enchaînement diagnostic est semblable à n’importe quelle lésion douteuse. Cette deuxième procédure est appelée « clichés supplémentaires » ou « clichés magnifiés ».

Vous devez consulter votre médecin si vous percevez une masse au sein ou à l’aisselle, un écoulement (laiteux ou sanguin), une modification de la peau du sein ou du mamelon, que vous ayez eu ou non une mammographie récente et même si cette dernière était normale. Faites l’auto-examen des seins pour percevoir ces modifications : personne n’est mieux placée que vous pour apprivoiser l’anatomie habituelle de vos seins.

La résonance magnétique ou l’échographie ne sont pas des outils de dépistage du cancer, mais servent à élaborer le diagnostic dans des cas précis, comme une masse palpée ou des seins très denses.

DIAGNOSTIC

Aussitôt une anomalie détectée à la mammographie ou à un autre examen des seins, votre médecin peut vous référer aux Centre de Référence et d’Investigation Désigné (CRID) dont la liste est sur le site internet du PQDCS. Ces cliniques situées dans les hôpitaux vous reçoivent en moins de 2 semaines pour une évaluation complète de vos seins, une rencontre avec une infirmière, un médecin et des examens complémentaires la même journée comme une échographie ou une biopsie. Lors d’une biopsie dans le cadre d’un CRID, les résultats sont disponibles de façon prioritaire. Si nécessaire, vous êtes dirigée la même semaine vers un chirurgien. Si aucune intervention n’est nécessaire, le médecin du CRID écrira une lettre à votre médecin pour proposer de lui donner des recommandations.Votre médecin peut procéder à des investigations supplémentaires pour une masse ou une anomalie à la mammographie sans passer par le CRID, mais les résultats ne seront pas aussi rapides, et les résultats ne sont probablement pas traités en priorité.

Pour toute lésion douteuse, vous subirez une biopsie; cette biopsie pourra nous dire si la lésion douteuse est bénigne (pas de cancer), pré-cancéreuse ou cancéreuse. C’est le radiologiste qui fait la biopsie en retrouvant la lésion douteuse soit par échographie ou par stéréotaxie (par mammographie). La biopsie sert à fournir au pathologiste un morceau de la lésion, contrairement à une ponction à l’aiguille qui ne fournirait que quelques cellules et n’est pas fiable pour diagnostiquer précisément une lésion. La ponction à l’aiguille est réservée pour diagnostiquer ou vider un kyste et le liquide n’est pas analysé à ce moment-là.

LE CANCER

Il existe plusieurs classes de cancer du sein émergeant de différentes structures du sein.

Le cancer in situ ou le cancer infiltrant peut être d’origine canalaire (des canaux,  le plus commun) ou lobulaire (des lobules). Le cancer in situ est une tumeur non infiltrante qui ne s’est pas propagée à l’extérieur des canaux. Le cancer infiltrant s’est propagé au-delà de la de la limite du canal ou du lobule et peut se propager dans le corps sous forme de métastases.

La maladie de Paget du sein est plus rare (1% à 4%) et ressemble à de l’eczéma du mamelon. Le traitement demeure chirurgical puisqu’il faut enlever la portion centrale du sein (mastectomie centrale) et s’il y a un cancer associé à la maladie de Paget, il faut donner le traitement approprié au type de cancer.

Le cancer inflammatoire du sein est très rare et fulminant : le sein au complet est soudainement rouge, épais,  associé à une douleur intolérable et ressemble à une peau d’orange. Le traitement est agressif en chimiothérapie.

Ces cancers sont aussi classifiés selon leur taille, leur capacité à envahir les ganglions et la formation de métastases. Il s’agit de la classification TNM.

 

TRAITEMENTS

Le cancer canalaire in situ est traité en trois étapes importantes :

  • par chirurgie (il faut enlever toute la tumeur),  puis
  • par radiothérapie sur le sein complet pour éviter que d’autres cancers se développent dans le sein, et
  • par des médicaments (hormonothérapie) pendant 5 ans si les cellules de ce cancer in situ sont porteuses de récepteurs hormonaux (des « antennes » sur la cellule qui captent les hormones pour recevoir ainsi des instructions).

Sans radiothérapie, le risque de récidives du cancer in situ dans le sein est de 40% et le risque de développer un cancer infiltrant est de 5%.

Le cancer lobulaire in situ est plus amorphe et les médecins font plutôt une surveillance serrée sans radiothérapie ni médication.

Le cancer canalaire infiltrant, le cancer du sein le plus commun, est traité aussi en trois étapes :

  • chirurgie,
  • radiothérapie,
  • chimiothérapie et/ou médication.

LES RÉCEPTEURS

Les cancers du sein sont aussi divisés selon la présence ou l’absence de récepteurs hormonaux sur la cellule.

Il existe trois grandes classes de récepteurs sur les cellules cancéreuses. La majorité des cancers du sein sont hormonodépendants, c’est-à-dire que la cellule est porteuse de récepteurs d’œstrogène et/ou de récepteurs de progestérone. Ces deux types récepteurs servent de petites antennes se liant aux hormones circulantes dans le sang et permettent aux cellules cancéreuses de survivre. En donnant une médication (hormonothérapie, comme le tamoxifen) qui est une hormone synthétique modifiée, les antennes sont bloquées et la cellule ne peut plus vivre.Une autre médication (les inhibiteurs de l’aromatase comme l’anastrozole ou le letrozole), donnée chez la femme ménopausée, sert plutôt à bloquer la formation  d’hormones et ainsi diminuer sa disponibilité pour la cellule cancéreuse.

Un troisième récepteur (HER-2) est présent dans près de 25% des cancers du sein. Ce récepteur permet de lier une hormone, EGF, qui favorise la croissance de la tumeur. Il est également associé à une plus grande résistance à la chimiothérapie; une médication supplémentaire à la chimiothérapie est alors obligatoire pour bloquer le récepteur HER-2, soit le  trastuzumab (Herceptin®).

Certains cancers du sein n’ont aucun récepteur et sont appelés « triple négatif » et aucune pilule ne peut les contrer : la chimiothérapie seulen’est pas suffisante; elle doit généralement être combinée avec la chirurgie et/ou la radiothérapie.

LA CHIRURGIE

Certains cancers sont très petits et ne peuvent être palpés de sorte que l’endroit à enlever doit être marqué la journée de l’opération. Le radiologiste insérera dans le sein un « harpon », soit un fil qui guide le chirurgien et qui sera enlevé lors de l’opération; ceci est différent du petit marqueur qui fut glissé dans la lésion lors de la biopsie. Ce marqueur permet de localiser plus facilement la lésion en cause.

Lors de la chirurgie, un ganglion est prélevé dans l’aisselle : le ganglion sentinelle. Ce ganglion est analysé pour savoir s’il contient des cellules cancéreuses, ce qui signifierait que le cancer a eu le temps de se propager à l’extérieur du sein. Pour trouver ce ganglion parmi les autres, un produit radioactif, le technétium, est injecté près de la tumeur et le liquide se concentre dans le premier ganglion que le chirurgien identifiera à la salle d’opération à l’aide d’une machine qui détecte la radioactivité (doses très faibles); une petite incision est faite à l’endroit où il y a une captation et le ganglion est enlevé.

Une autre méthode pour retrouver le ganglion sentinelle consiste à injecter un colorant dans le sein; ce colorant se concentrera aussi dans le premier ganglion de l’aisselle mais le chirurgien devra disséquer l’aisselle pour le voir et le trouver.

La chirurgie la plus courante se nomme « mastectomie partielle » et représente en fait l’exérèse totale du cancer, en marges saines (une zone de sécurité autour de la tumeur est éliminée). Si pour des raisons anatomiques le cancer ne peut être enlevé au complet en marges saines, parce que le cancer est trop gros dans un petit sein ou que le cancer est multicentrique (propagé dans le sein), il faut penser à enlever le sein au complet avec une reconstruction immédiate. Une reconstruction du sein est faite en même temps que la mastectomie totale; vous ne vous réveillez pas sans forme sur le thorax. Le cancer du sein est relativement LENT et on a tout le temps qu’il faut pour planifier la chirurgie après une consultation auprès d’un plasticien.

LA RECONSTRUCTION DU SEIN (Dre Geneviève Gaudreau)

Que ce soit suite à une mastectomie partielle ou à une mastectomie totale, les femmes peuvent avoir recours à une consultation en chirurgie plastique pour connaître les options de reconstruction qui s’offrent à elles.  Il est préférable d’offrir à ces femmes l’opportunité d’être évaluées en chirurgie plastique avant de subir leur chirurgie d’ablation; elles peuvent alors bénéficier d’une reconstruction immédiate le jour de la mastectomie. Elles évitent ainsi la période de deuil et de déséquilibre de ne vivre qu’avec un seul sein. Les méthodes de reconstruction comportent deux volets : la reconstruction autologue et la reconstruction par implant. La reconstruction autologue consiste à reconstruire le sein avec les propres tissus (peau, graisse, muscle) de la patiente. Elle a l’avantage d’offrir un résultat plus naturel, au prix de cicatrices additionnelles. La reconstruction par implant, quant à elle, est plus simple et omet les cicatrices autres que sur le sein. Elle nécessite cependant la plupart du temps deux chirurgies et un possible remplacement de prothèse au long cours.

PRÉVENTION

Prévention primaire (éviter que la maladie ne se déclare) :

  • Ne pas fumer du tout.
  • Viser un poids santé par une diète équilibrée et de l’exercice.
  • Arrêter de vieillir (!)
  • Se questionner sur l’histoire génétique de la famille.

Prévention secondaire (détecter le cancer le plus tôt possible) :

  • Consulter son médecin pour tout changement anormal du sein (faire l’auto-examen des seins).
  • Passer régulièrement une mammographie à partir de l’âge de 40 ans ou au moins 50 ans pour le reste de ses jours selon votre état de santé.

MYTHES

Les prothèses mammaires n’empêchent pas de faire une mammographie; ces prothèses projettent simplement les seins vers l’avant.

Le soutien-gorge à cerceaux n’a jamais causé le cancer du sein qui se déclare le plus souvent dans le quadrant supéro-externe du sein, loin du cerceau.

Ni les désodorisants ni l’aluminium ne peuvent être absorbés au point de congestionner les vaisseaux lymphatiques qui, de toute façon, drainent la lymphe du sein vers l’aisselle et non l’inverse; les désodorisants ne sont jamais mis en cause.

Les traumas ou les blessures ne causent pas le cancer du sein, ni l’avortement.

L’AVENIR

La fréquence du cancer du sein s’est stabilisée depuis 1993. Depuis 1993, le taux de mortalité est en diminution régulière à un taux annuel de 2,7%. Le taux de mortalité du cancer du sein est au plus bas depuis 1950.

L’immunothérapie est une thérapie prometteuse que les chercheurs espèrent mettre au point afin de traiter certains cancers du sein. Il s’agirait en quelque sorte d’un vaccin contre ces cancers.

L’antiangiogenèse : pour grossir et se propager, la tumeur a besoin de former beaucoup de vaisseaux sanguins pour apporter oxygène et nutriments, il s’agit de l’angiogenèse. Un médicament pouvant bloquer le développement de ces nouveaux vaisseaux permettrait de freiner la croissance de la tumeur et de l’étouffer.

Les thérapies géniques : plusieurs gènes sont liés au développement du cancer du sein et l’approfondissement des connaissances du rôle de chacun des gènes permettraient de cibler la thérapie contre le cancer.

Avec l’émergence de ces nouvelles thérapies, la lutte contre le cancer du sein est loin de s’essouffler. Nous pouvons espérer que l’avenir nous offrira des outils thérapeutiques de plus en plus efficaces

Références

Synnott, Dominique et J. Beaulieu. Le cancer du sein Tout et même plus. Éditions La Semaine, 2007. 173 p. ISBN : 2-923501-24-6

Bouchard, H.-L., Synnott, D. et J. Beaulieu. Le cancer Au jour le jour. Collection Solution santé (Éditions Logiques), 2006. 155 p. ISBN : 2-89381-944-3

 

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